診療予約
友だち追加
アクセス
お問い合わせ
TEL:0563-65-5581
交通アクセス
初回は電話にて予約が必要です。
電話予約(0563-65-5581)のうえ入力をお願いします。
診察券番号必須 ない時は0を入力 お名前必須 フリガナ必須 生年月日必須 年 月 日 性別必須 男 女 携帯または自宅電話番号必須 - - その他連絡先 - - その他連絡先とのご関係 自宅 夫 妻 兄弟 こども 親 祖父母 その他 メールアドレス 郵便番号必須 住所1 住所2 お車でご来院ですか? はい いいえ はいの場合、車種と車の色を教えてください。 車種: 色: 保険証の写真 × ご希望の診察内容はどれですか? 保険診療 予防注射 アンチエイジング その他 今回はいつからどうなさいましたか?必須 今までに大きな病気で治療や手術を受けたことがあれば、教えてください。 なし あり ありを選択した方は詳細を入力してください。 コロナワクチンは接種しましたか? なし 1回 2回 3回以上 現在、治療中の病気があれば教えてください。 なし あり ありを選択した方は詳細を入力してください。 お薬手帳の写真 × 現在飲んでいるお薬があれば教えてください。(お薬手帳の写メを送った方は不要) なし あり ありを選択した方は薬の名前を入力してください。 アレルギーがあれば教えてください。 なし あり ありを選択した方は具体的に何のアレルギーか入力してください。 今回の診察で、検査・治療などご要望があれば教えてください。 なし あり ありを選択した方は詳細を入力してください。 漢方薬のご希望はありますか? はい いいえ
ない時は0を入力
ありを選択した方は詳細を入力してください。
ありを選択した方は薬の名前を入力してください。
ありを選択した方は具体的に何のアレルギーか入力してください。