診療申込・予約

発熱外来申し込み

発熱外来は最初に電話予約（0563-65-5581）が必要です。電話連絡後に下のフォームに入力してください。

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今までに大きな病気で治療や手術を受けたことがあれば、教えてください。	なしありありを選択した方は詳細を入力してください。
コロナワクチンは接種しましたか？	なし 1-3回 4回以上
現在、治療中の病気があれば教えてください。	なしありありを選択した方は詳細を入力してください。
お薬手帳があれば写真で送ってください。	×
現在飲んでいるお薬があれば教えてください。お薬手帳の写メを送った方は不要です。	なしありありを選択した方は薬の名前を入力してください。
アレルギーがあれば教えてください。	なしありありを選択した方は具体的に何のアレルギーか入力してください。
今回の診察で、検査・治療などご要望があれば教えてください。	なしありありを選択した方は詳細を入力してください。